Jurisprudentie
AQ8102
Datum uitspraak2004-08-17
Datum gepubliceerd2004-08-27
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureHoger beroep
Instantie naamCentrale Raad van Beroep
Zaaknummers02/4600 ZFW
Statusgepubliceerd
Datum gepubliceerd2004-08-27
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureHoger beroep
Instantie naamCentrale Raad van Beroep
Zaaknummers02/4600 ZFW
Statusgepubliceerd
Indicatie
Afwijzing premierestitutie ziektekostenverzekering. Is terecht overwogen dat voor een beperking van de periode waarover premierestitutie wordt verleend, in de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften geen steun is te vinden?
Uitspraak
02/4600 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, appellante,
en
de erven van wijlen [naam betrokkene], gewoond hebbende te [woonplaats], gedaagden.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 15 augustus 2002, reg.nr. 02/89 ZFW.
Namens - thans wijlen – [naam betrokkene] (hierna: betrokkene) heeft mr. M.H.G. van der Leest-van Lier, werkzaam bij Stichting Rechtsbijstand te Tilburg, een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 13 februari 2003 heeft mr. T.H.M.M. Kusters, eveneens werkzaam bij Stichting Rechtsbijstand te Tilburg, zich als gemachtigde van gedaagden gesteld.
Het geding is behandeld ter zitting van 8 juni 2004, waar appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K van Alebeek-Staffhorst, werkzaam bij appellante. Gedaagden zijn, met voorafgaand bericht, niet verschenen.
II. MOTIVERING
Voor de feiten verwijst de Raad, mede gelet op de gedingstukken, naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
Betrokkene was particulier verzekerd voor ziektekosten. Met ingang van 1 januari 1996 is zij een uitkering ingevolge de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering gaan ont-vangen en was zij verplicht verzekerd ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw). Op haar uitkering is steeds de (werkgevers)premie voor de ziekenfondsverzekering ingehou-den. Eerst begin 2001 is betrokkene zich ervan bewust geworden dat zij verplicht verze-kerd was ingevolge de Zfw. Daarop heeft zij zich, door middel van een op 9 februari 2001 bij appellante ontvangen formulier, aangemeld voor de ziekenfondsverzekering. Met ingang van die datum heeft appellante betrokkene ingeschreven als ziekenfonds-verzekerde.
Bij brief van 22 augustus 2001 heeft betrokkene appellante verzocht de ingangsdatum van haar ziekenfondsverzekering te stellen op 1 januari 1996, de door haar - achteraf bezien - ten onrechte betaalde premie voor de particuliere ziektekosten-verzekering aan haar te restitueren en de door haar vanaf 1 januari 1996 gemaakte geneeskundige kosten voorzover niet begrepen in de particuliere ziektekostenverzekering maar wel in de ziekenfondsverzekering aan haar te vergoeden.
Bij besluit van 27 september 2001 heeft appellante dit verzoek afgewezen.
Bij besluit op bezwaar van 29 november 2001 heeft appellante - voorzover hier van belang - aan betrokkene over de periode van 9 februari 1998 tot 9 februari 2001 restitutie van de ingehouden ziekenfondspremie verleend, zulks met een korting van f 200,-- en met verrekening van de door haar over die periode verschuldigde nominale premie. Over de periode van 1 januari 1996 tot 9 februari 1998 heeft appellante geen premierestitutie verleend.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak - met bepalingen omtrent griffierecht en proceskosten - het beroep tegen het besluit van 29 november 2001 gegrond verklaard en bepaald dat appellante een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen met inachtneming van die uitspraak. De rechtbank heeft daartoe - kort weergegeven - overwogen dat voor een beperking van de periode waarover premierestitutie wordt verleend, in de toepasse-lijke algemeen verbindende voorschriften geen steun is te vinden.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 10 van de Zfw wordt bij of krachtens algemene maatregel van bestuur bepaald in welke mate en onder welke voorwaarden aanspraak bestaat op - onder meer - een vergoeding wegens kosten van geneeskundige verzorging in gevallen waarin een verzekerde als gevolg van in die algemene maatregel van bestuur omschreven omstandig-heden geneeskundige hulp heeft ingeroepen die hij, als die omstandigheden zich niet had-den voorgedaan, op de in artikel 9 van de Zfw omschreven wijze had kunnen verkrijgen van een door het ziekenfonds waarbij hij is ingeschreven gecontracteerde zorgverlener.
In artikel 25, eerste lid, aanhef en onder d, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfonds-verzekering (hierna: Verstrekkingenbesluit) is bepaald dat overeenkomstig het bepaalde bij of krachtens de artikelen 26 tot en met 30 van het Verstrekkingenbesluit aanspraak bestaat op - onder meer - een vergoeding wegens kosten als bedoeld in artikel 10 van de Zfw die het gevolg zijn van het niet zijn ingeschreven bij een ziekenfonds.
Ingevolge artikel 29, eerste lid, aanhef en onder b, van het Verstrekkingenbesluit bestaat, mits is voldaan aan door het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) vast te stellen voorwaarden, aanspraak op door het Cvz vast te stellen gehele of gedeeltelijke vergoe-ding van kosten van geneeskundige verzorging die is ingeroepen in de periode gelegen tussen het tijdstip waarop de ziekenfondsverzekering een aanvang heeft genomen en het tijdstip van aanmelding als verzekerde bij een ziekenfonds. Op grond van artikel 29, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit worden premies die zijn betaald voor een parti-culiere ziektekostenverzekering aangemerkt als kosten van geneeskundige verzorging.
Artikel 2 van het Besluit van de Ziekenfondsraad van 21 december 1967 (Stcrt. 1968, nr. 18) (hierna: Besluit ZFR) luidde ten tijde in dit geding van belang als volgt:
" 1. De verzekerde heeft voor kosten van geneeskundige verzorging, gemaakt in de periode, gelegen tussen het tijdstip van aanmelding als verzekerde (…) en het tijdstip, waarop het ziekenfonds het bewijs van inschrijving (…) heeft verstrekt, recht op een vergoeding als is aangegeven in de bij dit besluit gevoegde bijlage.
2. Is de in het eerste lid bedoelde aanmelding geschied binnen een termijn van zestig dagen, te rekenen van de dag af, waarop de verplichte ziekenfondsverzeke-ring een aanvang nam, onderscheidenlijk in voorkomend geval van de dag af, waarop de verzekerde redelijkerwijze eerst kennis heeft kunnen nemen van het ontstaan van de verplichte ziekenfondsverzekering, dan strekt het in het eerste lid bedoelde recht op vergoeding zich mede uit tot de kosten van geneeskundige verzorging, gemaakt in de periode gelegen tussen het tijdstip, waarop de verzeke-ring een aanvang nam en het tijdstip van aanmelding als verzekerde (…).
3. Van de in lid 2 vermelde termijn kan worden afgeweken ingeval de verzekerde aannemelijk maakt, dat de vertraging in de aanmelding hem in redelijkheid niet kan worden toegerekend.
In geval de verzekerde zulks niet aannemelijk maakt, doch er naar het oordeel van het ziekenfonds kennelijk geen sprake was van een bewust vertraagde aanmelding, kan tevens van de in het tweede lid vermelde termijn worden afgeweken met dien verstande dat op de vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging gemaakt in de periode bedoeld in het tweede lid, een korting wordt toegepast van 25 per cent tot een maximum van f 200,--.
4. De verplicht verzekerde, die gedurende de desbetreffende periode was verzekerd elders dan bij een ziekenfonds, heeft tegenover het ziekenfonds aanspraak op:
a. vergoeding van de voor die verzekering betaalde premies, voor zover deze kunnen worden geacht betrekking te hebben op rechten, welke in de Ziekenfonds-wet aan verzekerden worden gewaarborgd;
b. een vergoeding, als bedoeld in het eerste lid, voor zover de gemaakte kosten niet in die verzekering zijn begrepen.".
De rechtbank heeft de beroepsgrond van betrokkene dat de vertraging in de aanmelding haar in redelijkheid niet kan worden toegerekend, uitdrukkelijk en zonder voorbehoud verworpen. Nu betrokkene geen hoger beroep heeft ingesteld, staat dit oordeel van de rechtbank in rechte vast. Daarmee is gegeven dat toepassing van artikel 2, derde lid, eerste volzin, van het Besluit ZFR in dit geval niet aan de orde is.
Tussen partijen is - vervolgens - niet in geschil dat geen sprake is van een bewust vertraagde aanmelding, zodat toepassing van artikel 2, derde lid, tweede volzin, van het Besluit ZFR aan de orde is.
In het besluit van 29 november 2001 heeft appellante zich op het standpunt gesteld dat deze bepaling haar niet alleen de bevoegdheid geeft om af te wijken van de termijn van 60 dagen, bedoeld in artikel 2, tweede lid, van het Besluit ZFR, maar dat daarin tevens besloten ligt de bevoegdheid om de periode waarover de vergoeding (in dit geval in de vorm van premierestitutie) wordt toegekend te beperken.
Anders dan in zijn uitspraak van 21 juni 1996 (gepubliceerd in RZA 1996/135) is de Raad thans - met de rechtbank in de aangevallen uitspraak en met de rechtbank Utrecht in haar uitspraak van 18 januari 2000 (gepubliceerd in RZA 2000/76) - van oordeel dat een dergelijke bevoegdheid aan de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften niet kan worden ontleend.
De in artikel 2, derde lid, tweede volzin, van het Besluit ZFR aan het ziekenfonds toegekende - op zichzelf: discretionaire - bevoegdheid houdt naar haar bewoordingen slechts in dat, indien is voldaan aan de voorwaarden dat de verzekerde niet aannemelijk heeft gemaakt dat de vertraging in de aanmelding hem in redelijkheid niet kan worden toegerekend maar het ziekenfonds wel van oordeel is dat (kennelijk) geen sprake is van een bewust vertraagde aanmelding, het ziekenfonds mag afwijken van de termijn van 60 dagen, bedoeld in artikel 2, tweede lid, van het Besluit ZFR (met dien verstande dat dan op de toe te kennen vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging een korting dient te worden toegepast van 25% met een maximum van f 200,--). Het aanvaarden van een verder strekkende discretionaire bevoegdheid in artikel 2, derde lid, tweede volzin, van het Besluit ZFR laat zich ook moeilijk rijmen met het gegeven dat in artikel 29, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit - uitsluitend - het Cvz is aangewezen om vast te stellen onder welke voorwaarden aanspraak bestaat op welke vergoedingen in gevallen waarin er een periode is gelegen tussen het tijdstip waarop de verplichte verzekering een aanvang heeft genomen en het tijdstip van aanmelding bij een ziekenfonds.
De omstandigheid dat het Besluit ZFR (sinds 3 mei 2002: het Besluit vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere gevallen) inmiddels is gewijzigd, in die zin dat de des-betreffende vergoedingen beperkt zijn tot de kosten over een periode van ten hoogste drie jaren direct voorafgaand aan het tijdstip van aanmelding, leidt niet tot een ander oordeel.
Uit het voorgaande volgt dat de rechtbank tot een juist oordeel is gekomen, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad merkt wel op dat de rechtbank, in strijd met artikel 8:72, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht, heeft nagelaten het besluit van 29 november 2001
- uitdrukkelijk - te vernietigen. De Raad zal dat alsnog doen.
Voorts ziet de Raad aanleiding appellante voor het nemen van het nieuwe besluit op bezwaar een termijn te stellen van vier weken.
Voor de goede orde wijst de Raad er nog op dat, zoals de rechtbank reeds heeft overwo-gen, appellante bij het nieuwe besluit op bezwaar tevens een beslissing dient te nemen omtrent het verzoek van gedaagden tot vergoeding van de wettelijke rente.
De Raad ziet ten slotte aanleiding appellante te veroordelen in de proceskosten van gedaagden in hoger beroep, begroot op € 322,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, met dien verstande:
- dat het besluit van 29 november 2001 wordt vernietigd;
- dat appellante het nieuwe besluit op bezwaar dient te nemen binnen vier weken na de dag van verzending van het afschrift van deze uitspraak;
Veroordeelt appellante in de proceskosten van gedaagden in hoger beroep tot een bedrag van € 322,--;
Bepaalt dat van appellante een griffierecht van € 327,-- wordt geheven.
Aldus gewezen door mr. drs. Th.G.M. Simons als voorzitter en mr. M.I. ’t Hooft en mr. R.H.M. Roelofs als leden, in tegenwoordigheid van mr. I.D. Veldman als griffier, en uitgesproken op 17 augustus 2004.
(get.) Th.G.M. Simons.
(get.) I.D. Veldman.
EK1308
